Un assureur a fini par accepter la demande d'indemnités dépendance d'une assurée, mais en fixant le début des droits à la date de l'examen urologique qu'il avait lui-même exigé, environ huit mois après le dépôt de la demande. Le tribunal des petites créances a jugé que l'état de dépendance était établi dès avril 2025 et a condamné l'assureur à verser 22 400 ₪ supplémentaires, plus les frais.
Les faits
L'assurée bénéficiait d'une police collective d'assurance dépendance. Selon la police, l'assuré qui vit à domicile et se trouve en état de dépendance a droit à une indemnité mensuelle ; dans son cas, ayant adhéré après 60 ans, celle-ci s'élevait à 3 200 ₪ par mois. L'état de dépendance est défini notamment comme l'incapacité d'accomplir seul une part essentielle de trois des six actes de la vie quotidienne, dont la maîtrise des sphincters. La police prévoit aussi un délai de carence de 60 jours pendant lequel aucune indemnité n'est versée.
Fin mars 2025, l'assurée a été hospitalisée et on lui a diagnostiqué une maladie grave ; une demande d'indemnités dépendance a alors été déposée. En juillet 2025, l'assureur a envoyé une infirmière pour un examen fonctionnel, qui a conclu que l'assurée n'avait besoin d'aide que pour une partie des actes et qu'elle était autonome pour la maîtrise des sphincters. À la fin du même mois, la demande a été rejetée. La famille a contesté ces constatations, et le fils de l'assurée a formé un recours en août 2025, après qu'elle eut subi une lourde opération et que son état se fut aggravé. Parallèlement, la famille a produit une décision de l'Institut national d'assurance (Bitouah Leoumi) lui reconnaissant le droit à une allocation dépendance à compter du 1.5.2025.
Ce n'est qu'en novembre 2025 que l'assureur a demandé un compte rendu d'un urologue. Celui-ci a été remis le 2.12.2025 et, en janvier 2026, l'assureur a accepté la demande, mais en fixant la date du sinistre au jour de l'examen urologique. L'assurée a réclamé 38 000 ₪ et demandé que ses droits soient reconnus dès le 30.3.2025.
Les arguments des parties
L'assureur soutenait que la demande devait être rejetée d'emblée, faute d'expertise médicale jointe. Selon lui, il n'existait aucune preuve objective d'un état de dépendance avant décembre 2025, et les décisions de l'Institut national d'assurance reposent sur d'autres critères et ne le lient pas. À titre subsidiaire, il demandait le renvoi de l'affaire devant le tribunal de première instance (Shalom), invoquant un litige médical complexe.
L'assurée et sa fille ont témoigné que l'examinatrice mandatée par l'assureur n'avait pas du tout examiné la question de la maîtrise des sphincters, et ne l'avait même pas interrogée à ce sujet.
La décision
Le tribunal a rejeté l'argument selon lequel une expertise médicale était indispensable. La question posée était fonctionnelle, c'est-à-dire ce que la personne est capable de faire seule, et non une question de diagnostic médical. La police elle-même parle d'un examen fonctionnel et n'exige pas qu'un médecin constate l'état de l'assuré ; l'assureur avait d'ailleurs envoyé une infirmière, pas un médecin. Le tribunal s'est appuyé sur une jurisprudence antérieure selon laquelle l'état fonctionnel peut être prouvé par les témoignages de proches et de soignants et par des documents médicaux, sans expertise. Une expertise est nécessaire lorsque le lien de causalité entre la maladie et l'état est contesté, ce qui n'était pas le cas ici.
Le tribunal a également relevé que la police prévoit une commission de recours, qui doit se réunir dans les 45 jours suivant le dépôt du recours. L'assurée avait formé un recours, resté sans aucune réponse. Si l'assureur estimait qu'il s'agissait d'une question médicale, il pouvait consulter un médecin spécialiste dans le cadre de ce recours et trancher ainsi le différend.
Sur le fond, le tribunal a constaté que la difficulté de maîtrise des sphincters était documentée dans des pièces médicales à partir du 29.4.2025, certaines antérieures au dépôt de la demande, ainsi que dans l'examen de l'Institut national d'assurance. Les témoignages de l'assurée et de sa fille ont été jugés crédibles. L'état existait peut-être déjà auparavant, mais faute de documents, la date des droits a été fixée au jour de sa première mention écrite, le 29.4.2025.
Le résultat
L'assureur a été condamné à verser à l'assurée les indemnités de sept mois supplémentaires, soit 22 400 ₪, indexées selon les conditions de la police et majorées des intérêts à compter du dépôt de la demande, ainsi que 900 ₪ de frais. La demande d'indemnisation pour préjudice moral, soulevée seulement à l'audience et absente de l'acte introductif, a été rejetée. Une demande d'autorisation de faire appel peut être déposée devant le tribunal de district dans un délai de 30 jours.
Ce qu'il faut retenir
- Votre demande d'indemnités dépendance a été acceptée ? Vérifiez à partir de quelle date. Celle que fixe l'assureur n'est pas forcément la bonne.
- Conservez chaque document médical, compte rendu de consultation et évaluation infirmière. Une mention précoce d'une difficulté peut déterminer le point de départ des indemnités.
- Une expertise médicale n'est pas toujours nécessaire pour prouver un état de dépendance. Les témoignages de proches et les documents médicaux peuvent suffire.
- Lors de l'examen fonctionnel de l'assureur, assurez-vous que l'examinateur interroge et vérifie tous les actes, et notez ce qui a réellement été examiné.
- Si la police prévoit une commission de recours, formez un recours par écrit. Le silence de l'assureur peut se retourner contre lui devant le tribunal.
Cet article résume une décision publiée, en langage simple, et ne constitue pas un avis juridique. Chaque cas dépend de ses circonstances. Les noms des parties ont été omis. Il s'agit d'une décision de première instance, susceptible de recours.
